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丁荣晶专访:心脏康复的个体化方案非常重要
作者:365编辑[1] 
单位:365医学网[1]  
文章号:W111128  
2016-1-9 18:24:28    
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    365医学网:丁教授您好,感谢您接受我们的采访。您作为心血管预防康复方面的专家,能否请您谈一下国内外心脏康复的现状。     丁荣晶教授:讲到心脏康复的历史不算短,心脏康复概念被明确提出大概有一百年的历史,但真正开展心脏康复工作,有将近三百年的历史了。最初是一位临床医生在一个伐木工人的身上发现,通过运动可以改善患者的心绞痛症状,随后的100年有医学科学家报道,运动可以调节心血管系统功能。

    365医学网:丁教授您好,感谢您接受我们的采访。您作为心血管预防康复方面的专家,能否请您谈一下国内外心脏康复的现状。365医学网 转载请注明
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    丁荣晶教授:讲到心脏康复的历史不算短,心脏康复概念被明确提出大概有一百年的历史,但真正开展心脏康复工作,有将近三百年的历史了。最初是一位临床医生在一个伐木工人的身上发现,通过运动可以改善患者的心绞痛症状,随后的100年有医学科学家报道,运动可以调节心血管系统功能。365医学网 转载请注明
    最初,大家认为心肌梗死——既然是心肌坏死,就不能做任何活动,活动会导致心脏负担过重,导致心功能下降或心脏破裂,所以建议心肌梗死患者绝对卧床2个月,后来发现绝对卧床反而对患者造成致命性的打击,心肌梗死后的患者基本就像目前的死刑缓期2年执行,没有正常的生活和工作,不能再重新回到社会,重新回归家庭,生活质量明显下降,并且患者整个心肺功能也明显下降,死亡率极高。所以上世纪30年代提出心肌梗死不能完全卧床,40年代提出椅子疗法,50年代初提出在病情允许的情况下心肌梗死患者早期离床,逐步从慢走过渡到快走这样一个运动康复过程,可以说心脏康复最初是从心肌梗死开始的,心脏康复最初是指运动康复。 365医学网 转载请注明
    到了上世纪50年代的时候,运动康复对于心肌梗死患者的治疗有效性就非常明确了,所以从60年代开始,美国正式把运动康复列入到心肌梗死临床治疗内容,我们可以看到,美国的心血管死亡率从上世纪初开始逐渐增加,到60年代以后美国心血管病死亡率是逐渐下降的,为什么会出现死亡率的明显下降?这获益于二个方面:一个是全国性开展了三个工作,降压、降脂和控烟;另外就是全国开展了心肌梗死心脏康复的项目。可以说,从预防到初级预防到二级预防整个工作,是让患者的心血管疾病死亡率下降的重要因素。不仅美国是心血管病防治成功的典型例子,实际上其他国家如荷兰、英国、还有爱尔兰这样一些欧洲国家,都有类似的结果。365医学网 转载请注明
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    365医学网:请您介绍一下康复治疗对于心血管疾病的预防作用?365医学网 转载请注明
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    丁荣晶教授:目前大量研究已经非常明确地证实了心血管疾病二级预防的作用,二级预防包括药物治疗和生活方式改变,是降低心血管死亡率的重要因素。我们讲动脉粥样硬化性心血管病,不仅包括冠心病,还包括脑卒中、外周血管病等,动脉粥样硬化是全身性疾病,它的病理生理特征决定了这是一个慢性、持续性、易复发性、不可自愈只能被控制的疾病。365医学网 转载请注明
    患者发生了冠心病,或者动脉粥样化心血管疾病之后,如有效控制各项危险因素,可以说能够避免至少80%的再发心血管事件,如果没有有效控制,或者说患者接受治疗之后,没有一个持续有效的二级预防,患者很快就会进入到一个恶性的循环状态——出院再住院、再住院再出院的这样一个恶性循环。前一段时间新闻都在报道高铁上胡大一教授抢救病人的故事,就是一个典型病例,这个患者的情况不是第一个人,也绝对不是最后一个人。实际上临床上有很多这样的患者,目前唯一有效的能够阻断恶性循环的方法就是冠心病二级预防。如何让冠心病二级预防落地,需要有药物治疗、生活方式改变、健康教育和行为干预等。这些方法综合到一起,就是心脏康复治疗。365医学网 转载请注明
    美国从50年代开始开展心脏康复,也是逐渐在完善。最初的心脏康复是运动康复,随后研究发现动脉粥样硬化性心血管疾病的病理生理机制,与内皮损伤、脂质浸润、炎症和斑块不稳定有密切关系。当加入针对干预靶点的药物之后,发现进一步降低了患者的心血管死亡率。因此,目前我们的心脏康复,是药物治疗和非药物治疗的结合。我们可以回顾单纯药物治疗的干预效果,没有完全控制患者的死亡风险,死亡率降低最大幅度达到百分之三四十,另外百分之五六十需要行为方式的干预。已有研究证实,药物和生活方式结合可将心血管死亡风险降到82%,但现在大多数患者都没有做到有效药物和健康生活方式,所以会进入心血管疾病的恶性循环状态。365医学网 转载请注明
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    365医学网:目前国内外在二级预防和康复治疗中的政策是什么情况?365医学网 转载请注明
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    丁荣晶教授:以美国为例,美国的心血管疾病一级预防和二级预防做的非常好。首先,他们国家从政策层面,尤其医保政策,建议所有冠心病患者,包括接受介入治疗或者搭桥治疗,或者心肌梗死,或者诊断为心绞痛的患者,接受心脏康复治疗。医院有自动转诊系统,自动将这些患者转诊到心脏康复中心,心脏康复的医生对患者进行综合评估,给予个体化心脏康复处方,然后进行规范的心脏康复治疗,随后回到社区继续接受二级预防治疗和监督。365医学网 转载请注明
    我们国家目前缺乏自动转诊系统,医生之间也缺少一个很好的沟通和连接。我国的医保系统不报销心脏康复费用,而国外的医保系统已经覆盖心脏康复费用,并采用多种措施鼓励患者参加心脏康复,比如德国和日本,患者如果不参加心脏康复治疗,再次发生心血管事件后心脏并治疗费用的报销比例下降,这样的好处是患者再次发生心血管疾病的概率降低,总体报销比例就会下降。这些都是促进患者去接受心脏康复治疗的措施。 365医学网 转载请注明
    在这个过程当中,我们也发现虽然有这样好的治疗手段,但并不是所有的患者,都参加心脏康复二级预防的治疗,为什么?人都有惰性。我们国家的研究发现,虽然药物治疗可明确降低患者的心血管死亡率,但是我们的患者服用ACEI和β阻滞剂,迄今为止只有百分之四五十的患者能长期坚持使用,而已经使用他汀药物和β阻滞剂的患者,达标率也非常低,只有30%的患者达到指南推荐值。这些问题可能是导致二级预防治疗效果不能充分体现的原因。所以我们要关注,对患者进行治疗,不仅仅是以提供治疗为目的,而是要强调治疗过程中的治疗质量和治疗效果,治疗过程质量改进技术将是我们今后的研究重点。365医学网 转载请注明
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    365医学网:我国的心脏康复进入到哪个阶段或者进展到一个什么情况了?365医学网 转载请注明
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    丁荣晶教授:我们国家的心脏康复从上个世纪80年代开展以来,逐渐在进步,90年代我们有了自己的心脏康复专委会,为心脏康复注入了新的生命力,现在全国开展心脏康复的医院,大概有200多家,这几年心脏康复发展速度很快。从目前的形式来看,我们国家的心脏康复和心血管预防被接受程度越来越高,而且我觉得大家的热情度和接受度,甚至比国外的医生更重视,从长城会会场来听课的医生人群和数量来看就能感受到。所以,心血管预防和康复,应该是,也一定会是未来心血管疾病防治的重要手段。365医学网 转载请注明
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    365医学网:心理康复是心脏康复的重要组成部分,能否请您谈一下双心医学的重要性。365医学网 转载请注明
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    丁荣晶教授:双心医学的重要性不能简单地去说。其实心理和心脏的关系,从理论上来讲是“一家”。我们都承认,身体的任何一个动作和器官的功能,都是由神经系统来调控,如我们的每一次心跳、血压都是由神经系统来调控。所以我们的心理和心脏,从来就是一个整体,但是近100年因为专注于研究每个器官的疾病谱,从而忽略了神经的整体调控,让患者的心理和心脏分了家,经过了一段时间的医学发展,才发现原来很多的心脏病患者包括器质性病变和功能性病变,是因为精神心理异常。 365医学网 转载请注明
    现在临床上有两类人群,一类人群是真正患冠心病或其他心血管疾病的患者,合并存在的精神心理问题,导致患者的治疗效果和预后受到很大影响。另外有一部分患者,没有心脏病,但有典型的心脏病症状,常常反复就诊,带着不能诊断和治疗的痛苦反复游走于不同医院、不同医生,企图获得医生的明确诊断和有效治疗。这两种情况都对患者造成很大的痛苦,而这类患者的比例,在心内科很多,在门诊就诊的大概比例为40%,而心血管病患者合并精神心理问题的比例也有30%-50%,这两种情况都对社会和家庭造成了很大的负担。365医学网 转载请注明
    所以,我们说心理和心脏不应分家——本来就是一个整体,我们心血管医生绝对不是心理医生,但是要有一定的精神心理卫生常识,只要能识别出患者可能存在精神心理问题并给予对症治疗,对患者就会有很大帮助。给患者一个鼓励性的语言、一个鼓励性的暗示、一个对症治疗,心血管科中百分之五六十的双心疾病患者就可以完全缓解,剩下的部分患者我们需要转诊到精神心理专科就诊。365医学网 转载请注明
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    365医学网:最后能否请您谈一下心脏康复的个体化方案制订。365医学网 转载请注明
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    丁荣晶教授:制定心脏康复个体化方案前提是要进行个体化的评估。20年前我国心脏康复没有得到很好发展,就是因为大家相信心脏康复会获益,但前期的评估没有做好,在治疗当中发生了风险,导致大家对心脏康复忌惮。所以评估在心脏康复非常重要,这包括了几个方面:一个是运动风险评估,一个是心理状态评估,一个是营养状态的评估,一个是对患者健康知识程度的评估,还有生活质量的评估。这几项评估内容加到一起,帮助我们了解患者的心脏康复风险,最终可能获得的效果,以及患者是否能很好执行心脏康复处方。比如有的患者,已经恢复的很好,那我们给他制定心脏康复治疗方案,就要适应患者的状态,不需要从基础康复开始;有的患者连最基本的知识如什么是冠心病都不了解,心理状态很差,运动能力也很差,就需要给他制定一个针对运动、心理和健康教育的全面的康复治疗计划,所以说个体化的康复处方,是要针对每一个人不同的特点,给予不同个体化建议。365医学网 转载请注明
    心脏康复个体化治疗计划(individual treatment plan, ITP)包括如下内容:第一个是药物,药物治疗强调个体化,药物剂量在不同年龄、不同身高、不同合并症患者以及药物达标强度是不同的,我们要考虑每个患者的特点。第二是运动,运动是一剂具有多效性的良药,在心血管疾病的康复中尤为重要。如何让患者在安全的前提下,达到一个有效的运动量,实现最大的运动效果,是一个非常重要的话题,另外还有营养处方和心理状态的评估和建议;第三是控烟等行为改变,行为干预体现心脏康复医生的优势,行为干预的目的是让患者从不依从到依从治疗,让患者从不积极到积极配合,让患者从不能坚持到坚持服药、戒烟或运动等行为改变。365医学网 转载请注明

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作者简介
丁荣晶
单位:北京大学人民医院
简介:丁荣晶,北京大学人民医院心内科副主任医师,心血管博士后,美国梅奥医学中心心血管专业访问科学家。主要社
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